am gesamten Bewegungsapparat

Einleitung

Als Rotatorenmanschette bezeichnet man die funktionell sehr wichtige Muskelgruppe der oberarmkopfzentrierenden Muskeln, die am Schulterblatt, der sogenannten Scapula, ihren Ursprung hat und sich in Gruppen wie eine Manschette um den Oberarmkopf legt. Ihre Aufgabe besteht in der Drehung und Hebung des Armes.
In zunehmendem Lebensalter kommt es zu degenerativen Veränderungen, Einrissen und Abrissen mit Schmerzen und Bewegungseinschränkung.

1. Anatomie

Die Rotatorenmanschette besteht aus:

• Musculus subscapularis
  Der Musculus subscapularis entspringt von der Vorderseite des Schulterblattes (Fossa subscapularis der Scapula) und setzt an der Vorderseite des Oberarmkopfes (Tuberculum minus) an. Spannt er sich an, wird der Oberarm nach innen gedreht (stärkster Oberarm – Innendreher) und an den Körper herangezogen (adduziert).

• Musculus supraspinatus
  Der Musculus supraspinatus entspringt am oberen Anteil der Rückfläche des Schulterblattes (Fossa supraspinata der Scapula) und zieht unter dem Schulterdach hindurch zum seitlichen Oberarmkopf (Tuberculum majus). Seine Funktion ist die des seitlichen Armhebers, insbesondere in der Startphase der Bewegung, bei am Körper anliegenden Armen. Geringer wirkt er auch bei der Außendrehung des Armes mit.

• Musculus infraspinatus
  Der Musculus infraspinatus entspringt am unteren Anteil der Rückfläche des Schulterblattes (Fossa infraspinata der Scapula) und zieht ebenfalls zum Tuberculum majus des Oberarmkopfes, etwas hinter dem Musculus supraspinatus. Er ist der stärkste Außendreher des Oberarmes.

• Muskulus teres minor
  Der Musculus teres minor hat seinen Ursprung am Seitenrand des Schulterblattes (Margo lateraris der Scapula). Auch er zieht zum Tuberculum majus. Funktionell ist er ein schwacher Außendreher des Oberarmes. Außerdem wirkt er beim Heranziehen des Oberarmes an den Körper mit.

Abbildung: Schema der Rotatorenmanschette

2. Rissursachen, -formen und -lokalisationen

Schäden an der Rotatorenmanschette ereignen sich überwiegend bei älteren Menschen. Rissursache ist in den meisten Fällen eine lokale Minderung der Durchblutung in dem Sehnenareal der Supraspinatus- und Infraspinatussehne. Es kommt zu einer Minderung der Gewebestabilität und zur langsamen Sehnendegeneration mit Zerrüttung der Sehnen bis hin zu unterschiedlich geformten Einrissen.

Man unterscheidet zwischen inkompletten und kompletten Rupturen, wobei die inkompletten Risse mehr gelenkseitig gelegen sein können und als sogenannte A-Rupturen bezeichnet werden oder mehr bursaseitig liegen und dann als sogenannte B-Rupturen gelten.
Ist die Ruptur komplett, kann sie eine, zwei oder drei Sehnen betreffen.
Die häufigste Rissform lokalisiert sich an der Supraspinatussehne und findet sich in Form einer L-förmigen oder einer halbmondförmigen Läsion.

Die Bezeichnung Riss trifft für die wenigsten dieser Defekte zu. Meist handelt es sich um eine fortschreitende Sehnendegeneration, die irgendwann einmal durch Bagatellverletzungen zum Abreißen der Sehne führt.

Seltener sind die wirklich unfallbedingten Abrisse, die meist gleich 2 oder mehr Sehnen betreffen und sich meistens bei jüngeren Patienten ereignen und ein sogenannt geeignetes Trauma als Ursache haben. Aber auch nach einer Schulterverrenkung in fortgeschrittenem Lebensalter finden sich sogenannte Massenrupturen (d.h. mehrere Sehnen sind gerissen). Ihr Vorkommen ist häufiger, als erwartet wird und sie bleiben manchmal unerkannt. So führen sie zu einer völligen Gebrauchsunfähigkeit des Armes und zur wiederkehrenden Instabilität.

Zur Klärung der unfallbedingten Ruptur ist neben dem Unfallmechanismus die feingewebliche Untersuchung sehr hilfreich. Hier kann der Pathologe meist mehr oder minder sicher entscheiden wie hoch der Grad der Degeneration ist und inwieweit unfallbedingte Verletzungsfolgen dem Riss zugrunde liegen.

3. Beschwerden und Verletzungsursachen

Leitsymptom ist, wie für viele Erkrankungen der Schmerz, und hier insbesondere der quälende Nachtschmerz, der sich über Wochen und Monate hinzieht. Im Hinblick auf diverse Diagnosemöglichkeiten werden einige funktionelle Tests zur Überprüfung der Bewegungsfähigkeit des Schultergelenkes beschrieben. Für die einzelnen Teile der Rotatorenmanschette existieren diese klinischen Tests mit unterschiedlicher Aussagekraft (Jobe Test, Hawkins Kennedy Sign, Lift Off, Sign de Napoleon, Speed Test, Palm up Test, etc.). Sie müssen bei klinischem Verdacht zur genaueren Differenzierung durchgeführt werden.

Darüber hinaus gibt es weitere Untersuchungsmöglichkeiten, die im Rahmen einer klinischen Untersuchung hinzugezogen werden sollten, wie z.B. der subacromiale Lokalanästhesie-Test und der Acromioclaviculargelenks-Lokalanästhesie-Test zum Ausschluss einer begleitenden Schultereckgelenksentzündung. Dieser Test ist auch besonders hilfreich für den Fall, dass die Schmerzen so stark sind, dass eine selbstständige Bewegung des Armes nicht möglich ist. Wird ein Betäubungsmittel in den Schleimbeutel injiziert, können die Funktionstests durchgeführt werden. Ist der Patient trotz des Beruhigungsmittels nicht in der Lage den Arm aktiv zu bewegen, kann ein Rotatorenmanschettenriss angenommen werden.

Von einer Pseudoparalyse des Armes spricht man, wenn sich die Symptome nicht nur auf den Funktionsausfall beziehen, sondern darüber hinaus einer Lähmung gleichen. Hier sind weitere neurologische Untersuchungen notwendig, um seltene neurogene Erkrankungen auszuschließen.

Die körperliche Untersuchung umfasst weiterhin die Abgrenzung des einfachen Impingement-Syndroms auf dem Boden eines Engpasses (Outletimpingement) und die Unterscheidung zur Ruptur der Rotatorenmanschette, wobei Rotatorenmanschettenläsionen häufig mit mechanischen Einklemmungen unter dem Schulterdach im Sinne einer subacromialen knöchernen Stenose vergesellschaftet sein können.

Klinisch imponiert das Engpasssyndrom mit Rotatorenmanschettendefekt durch das Auslösen des so genannten painful arc (= schmerzhafter Bogen). Hierzu wird der Arm passiv über die Seite angehoben. Zwischen 60 und 120° passiert der Bogen im Falle eines Impingement-Syndromes eine Engstelle, die dann Schmerzen verursacht. Mittels des painful arc können somit Beschwerden, die durch die Enge unter dem Schulterdach ausgelöst werden diagnostiziert werden. Ist die Kraft noch erhalten, liegt meist keine begleitenden Rotatorenmanschettenläsion vor.

Röntgen:
Die bildgebende Diagnostik umfasst neben Röntgenaufnahmen der Schulter in 3 Ebenen, die Aufschluss über die knöcherne Darstellung der Schulter ergeben, die Sonographie und die Durchführung einer Kernspintomographie der Schulter, um neben der Rupturgröße die Qualität der Muskulatur beurteilen zu können.

4. Behandlung

4.1 Therapiemöglichkeiten und Optionen

4.1.1 Konservative Therapie der Rotatorenmanschettenläsionen

Konservative Therapiemaßnahmen können dabei folgende Bereiche umfassen:

• Schonung, beispielsweise durch die Ruhigstellung mittels Thoraxabduktionskissen. Nach Abnahme des Kissens erfolgt die Mobilisierung durch krankengymnastische Maßnahmen.
• Gabe entzündungshemmender Medikamente, wie beispielsweise Diclofenac, Indometacin oder Cox2-Hemmer (z.B. Celebrex, Arcoxia u.a.).
• Kryotherapie (Kälteanwendungen), insbesondere nach einem Unfall oder im Rahmen klinsch symptomatischer Episoden.
• Krankengymnastische, schmerzfreie Bewegungsübungen, darunter auch Dehn- und Kräftigungsübungen zur Vermeidung einer Gelenkeinsteifung und Rezentrierung der schulterumgreifenden Muskelgruppen.

Im Unterschied zur operativen Therapie ermöglicht die konservative Therapieform kein „Zusammenheilen“ gerissener Sehnenanteile. Dies liegt unter anderem daran, dass sich die gerissenen Sehnenanteile zusammengezogen haben. So können die konservativen Maßnahmen die Schulterbeweglichkeit in soweit wieder herstellen, dass der normale „Alltagsgebrauch“ damit gewährleistet werden kann. Also sollte in jedem Falle einer nachgewiesenen Rotatorenmanschettenläsion ein konservativer Behandlungsversuch vor einer geplanten operativen Maßnahme vorausgehen. Eine Ausnahme bilden hier die selteneren unfallbdingten sogenannten „frischen Risse“, die unverzüglich einer operativen Rekonstruktion zugeführt werden müssen.
Ist das Ergebnis nach der etwa 2 bis 3 Monate dauernden konservativen Behandlung nicht zufriedenstellend, sollte dringend über einen operativen Eingriff nachgedacht werden.

4.1.2 Operative Therapie der Rotatorenmanschettenläsionen

Bei frischen Sehnenrissen ist in jedem Falle die primär operative Rekonstruktion notwendig. Bei chronischen Sehnenrissen ist nach Versagen der konservativen Behandlung ebenfalls die Operation angezeigt.

4.1.2.1 Die Indikation zur operativen Therapie einer Rotatorenmanschettenruptur besteht bei

• therapieresistenten starken Schmerzen
• jüngeren symptomatischen Patienten (Alter < 65 Jahre) in Kombination mit
  beruflichen und / oder sportlichen Aktivitäten, die aufgrund der Symptome nicht
  mehr ausführbar sind
• symptomatischer Ruptur der Rotatorenmanschette am dominanten Arm

Die Art der operativen Therapie richtet sich nach der Rissform und Rißgröße.

Ob arthroskopisch oder offen rekonstruiert wird, ist von der Größe des Risses und insbesondere von der Mobilisierbarkeit des Gewebes, aber auch vom Können des jeweiligen Chirurgen abhängig.

Im Allgemeinen gilt: Je kleiner der Riss desto besser kann er im Rahmen einer Arthroskopie des Schultergelenkes versorgt werden. Größere Risse können arthroskopisch zwar auch gut versorgt werden, sind jedoch schwerer in den Griff zu bekommen.

Eine Alternative zur Naht bildet bei älteren Menschen das sogenannte Debridement, bei dem nur gesäubert und die Schmerzen im Rahmen einer arthroskopischen subacromialen Dekompression gelindert werden. Weiterhin besteht bei sehr großen Defekten die Möglichkeit der Durchführung einer sogenannten Tuberculoplastik, um dem Oberarmkopf das Geleiten unter dem Schulterdach zu ermöglichen.

Anzustreben ist es, den Defekt, sofern dies spannungsfrei geht, zu verschließen.

4.1.2.2 Offene Rotatorenmanschettennaht

Offene Nahttechniken werden schon seit mehreren Jahrzehnten angewendet, führen jedoch zu langen Behandlungsverläufen, auch finden sich nach Jahren erneute Defektbildungen in der Rotatorenmanschette. Für diesen Eingriff gibt es unterschiedliche Möglichkeiten der Verankerung:
Schraubanker, die entweder aus Titan oder aus bioresorbierbarem (= selbst auflösendem) Material gefertigt wurden.
Alle Eingriffe erfordern eine intensive krankengymnastische, operationsbedingt zunächst limitierte Nachbehandlung.
Transossäre Nähte, die in spezieller Naht- und Knotentechnik vernäht werden (Mason – Ellen – Technik) sind mechanisch stabiler, jedoch biologisch schlechter. Andere leicht modifizierte Techniken haben sich durchgesetzt.

Die offene Rotatorenmanschettennaht bei großen und massiven Rupturen hatte in der Vergangenheit keinen guten Ruf – unbefriedigende Verläufe und sogar Verschlechterungen des Vorzustandes waren keineswegs selten.
Die Nahttechniken wurden mit der Etablierung spezieller Fadensysteme und Nahtanker und Verbesserung des Instrumentariums verfeinert. Die Forderung nach einem kompletten Verschluss des Defektes wich der Überlegung, nur noch Teile des Defektes spannungsfrei zu verschließen und so eine bessere muskuläre Balancierung der Schulter zu erreichen, dies bezeichnte man als sog. margin convergence Technik. Es stehen dabei unterschiedliche Meinungen, ob beispielsweise die Acromionplastik oder die Exzision des Sehnenbezirkes notwendig sind. Die Naht der Supraspinatussehne ist, beispielsweise bei einem Querriss der Rotatorenmanschette anders durchzuführen als bei einem L-förmigen Riss. In diesem Fall benutzt man die transossäre Naht, d.h. eine Naht, die durch den Knochen an jenem Ort genäht werden soll, an dem sie ursprünglich Abriss, die Anheftungsstelle wird vorher gut angefrischt.

4.1.2.3 Bedeutung der langen Bicepssehne

Die lange Bicepssehne zieht durch den Wetterwinkel des Rotatorenmanschettenintervalls an das Glenoid. Sie ist ein häufiger Schmerzgenerator der Schulter und in manchen Läsionen der Rotatorenmanschette so verstrickt, dass erst durch Durchtrennung der Sehne und ggf. Wiederanheftung in ihrem Sulcus für den Patienten Schmerzfreiheit erreicht werden kann.

Arthroskopische Rotatorenmanschettennaht
Die Technik der arthroskopischen RM-Naht hat sich in den letzten Jahren durch die Einführung von endoskopischen Nahtinstrumenten, Nahtzangen und Schraubankern deutlich verbessert. Während vor einigen Jahren meist nur einreihig genäht wurde, ist heute das Ziel die Ansatzfläche der Sehnen an ihren Anheftungsstellen (Foot print) großflächig wiederherzustellen. Diesbezüglich werden heute zweireihige Nähte vorgenommen. Schwierig, aber technisch machbar ist die arthroskopische Rekonstruktion der Subscapularissehnenausrisse.

Kann bei dem Patienten nur ein Teilverschluss der Rotatorenmanschette erreicht werden, sind die Resultate hingegen weniger konstant, zumindest ist „…eine Verschlechterung der Schulter durch eine arthroskopische Operation nicht sehr wahrscheinlich“. Es sollte immer der komplette Verschluss angestrebt werden.

Unseres Erachtens ist jedoch immer die Verbesserung Ziel einer Operation. Die Indikation zur Operation sollte nur dann gestellt werden, wenn man sich eine deutliche Verbesserung von Funktion und Schmerzsituation erwartet und dies kann sowohl durch offene als auch durch arthroskopische Rekonstruktion in hohem Maße sichergestellt werden.

Beeindruckend bei den arthroskopische Techniken ist die rasche Schmerzbefreiung und schnelle Besserung der Funktion nach arthroskopischer RM-Naht.

Daher führen wir mehr Rekonstruktionen arthroskopisch als offen durch, achten jedoch bei jedem einzelnen Patienten auf Machbarkeit, Sicherheit und das zu erwartende Resultat. Alleine der Erfolg ist ausschlaggebend, nicht die verwendete Technik.

4.1.2.4 Grenzen der Rotatorenmanschettennaht, Prothese

Bei großen nicht verschließbaren Defekten können Ersatzgewebe aus teilweise resorbierbarem, teilweise nicht resorbierbarem Material eingenäht werden. (z.B. Restore etc.).
Ist der RM-Schaden weit fortgeschritten, kommt es zu knöchernen Reaktionen am Schultergelenk, es findet sich eine sogenannte Defektarthropathie.
Hier sind die Muskeln definitiv irreversibel geschädigt und ein Rekonstruktion der RM führt zu keiner funktionellen Verbesserung. Meist dominieren neben dem Funktionsverlust die Schmerzen. Hier bietet die Implantation einer inversen Schulterprothese gute Behandlungsmöglichkeiten und führt zu einer Besserung der Funktion und deutlichen Reduktion der Schmerzen. Durch das Vertauschen von Humeruskopf und Pfanne entlastet man den Delta Muskel und erreicht somit eine bessere Beweglichkeit. So lässt sich ein dauerhaftes und für den Patienten akzeptables Ergebnis erreichen.

Gerade die Funktion der Schulter kann durch die Implantation einer inversen Prothese dauerhaft deutlich gebessert werden.

4.1.2.5 Nachbehandlung

Bei der offenen wie auch arthroskopischen Rotatorenmanschettennaht ist die Nachbehandlung von großer Bedeutung.

Diese beginnt am 1. Tag nach der Operation und ist begleitet durch eine individuelle, ausreichende Schmerztherapie. Oberstes Ziel ist es, Schmerzen zu vermeiden und die Übungsbehandlung dem Patienten und seinen Ansprüchen anzupassen. Hierfür sollte zunächst ein Therapieplan erstellt werden.

In den ersten 6 Wochen sind assistiv vom Physiotherapeuten unterstützte, geführte Bewegungsübungen aus dem Abduktionskissen notwendig, Rotationsbewegungen müssen vermieden werden, aktive Spannübungen sind kontraproduktiv.

Die KGG (gerätegestützte Krankengymnastik) beginnt frühestens nach 6 Wochen. Lymphdrainage sollte nur bis zur Abschwellung vorgenommen werden, manuelle Therapie ist sehr früh möglich und begleitet die gesamte REHA Phase, die sich über 3 bis 6 Monate hin erstreckt. Bei der Schulterchirurgie stecken gut 50 Prozent des Erfolges in einer ausreichenden und adäquaten krankengymnastischen Nachbehandlung.

Dr. W. Attmanspacher
(Schulterchirurg)